Пигментные гепатозы

фото Пигментные гепатозы
Пигментные гепатозы (синонимы: гипербилирубинемия доброкачественная, простая семейная холемия, ювенильная интермиттирующая желтуха, семейная негемолитическая желтуха, конституциональная дисфункция печени, функциональная гипербилирубинемия, ретенционная желтуха).

Пигментные гепатозы представляют собой группу наследственно обусловленных энзимопатий, характеризующихся нарушением обмена билирубина и проявляющихся стойкой или перемежающейся желтухой при отсутствии выраженных изменений структуры и функции печени, явных признаков повышенного гемолиза и холестаза (Подымова С.Д., 1984).

Этиология и патогенез. Пигментные гепатозы имеют чаще семейный характер. Постгепатитная гипербилирубинемия является исходом острого вирусного гепатита, в редких случаях — инфекционного мононуклеоза. Причиной повышения билирубина сыворотки с непрямой реакцией могут быть:

— нарушение захвата или переноса свободного билирубина из плазмы в клетки печени;

— нарушение процесса связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за временного или постоянного недостатка фермента глюкуронилтрансферазы.


Это механизм билирубинемии при синдромах Криглера—Найяра, Жильбера и постгепатитной гипербилирубинемии. При первичной шунтовой гипербилирубинемии непрямой (шунтовый) билирубин образуется из незрелых форм эритроцитов, гемсодержащих цитохромов и каталаз. Повышение уровня билирубина сыворотки крови с прямой реакцией обусловлено нарушением экскреции билирубина через мембрану гепатоцита в желчные канальцы. Таков механизм билирубинемии при синдромах Дубина—Джонсона и Ротора. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме.

Клиническая картина. Основными среди пигментных гепатозов являются синдромы Криглера—Найяра (I—II типа), Жильбера, Дубина—Джонсона и Ротора. Синдром Криглера—Найяра, характеризующие полной неспособностью печени связывать билирубин из-за дефицита фермента УДФ глюкуронозилтрансферазы. При синдроме Криглера—Найяра I типа отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования. Гипербилирубинемия появляется в первые дни (часы) после рождения. Характерна интенсивная желтуха, в большинстве случаев сопровождающаяся ядерной желтухой.


Содержание непрямого билирубина в сыворотке крови в 15—50 раз выше нормы, в желчи определяются следы билирубина. Симптомы поражения нервной системы: повышение мышечного тонуса, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги. Дети отстают в психическом и физическом развитии. При синдроме Криглера—Найяра II типа отмечается аутосомно-доминантный тип наследования. Желтуха менее интенсивна, содержание непрямого билирубина в крови в 5—20 раз выше нормы. Неврологические нарушения не выражены. Синдром Жильбера (синдром Мейленграхта) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Снижается способность клеток печени захватывать и связывать билирубин.

Чаще болеют мужчины, выявляется в юношеском возрасте. Если синдром Жильбера выявляется после острого вирусного гепатита, то он называется постгепатитной гипербилирубинемией. Основным симптомом синдрома Жильбера является иктеричность склер, окрашивание кожи встречается реже. Характерны астенический синдром (слабость, головокружение, повышенная утомляемость), вегетативные расстройства (нарушение сна, потливость), диспептические явления (отсутствие аппетита, тошнота) и др.


Часто наблюдаются тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. В редких случаях жалобы отсутствуют, а заболевание проявляется лишь периодически возникающей желтухой. Печень и селезенка не увеличены. Желтуха и гипербилирубинемия нарастают при эмоциональном стрессе, физическом напряжении, острых инфекционных процессах, нередко после употребления алкогольных напитков. Функциональные пробы печени не изменены. В очень редких случаях выявляются ретикулоцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов, суточная экскреция билирубина и уробилиновых тел не изменена. Болезнь протекает длительно, с периодическими обострениями. Синдром Дубина—Джонсона наследуется по аутосомно-доминантному типу наследования. Характерно нарушение экскреции связанного пигмента из гепатоцитов, приводящее к его регургитации. Встречается чаще у мужчин, выявляется в молодом возрасте, реже после рождения. Характерны повышенная утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье, поносы, желтуха, сопровождающаяся кожным зудом. Иногда встречается увеличенная печень и селезенка. В крови повышенное количество прямого билирубина. Характерны билирубинурия, понижение содержания уробилиновых тел в кале и моче. Нарушается экскреторная функция печени. В сыворотке крови повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Очень характерна необычная окраска печени при лапароскопии (от зелено-серой до коричнево-черной). При гистологическом исследовании в центре долек обнаруживают отложения крупнозернистого темно-коричневого пигмента. Синдром Ротора похож на синдром Дубина—Джонсона, но отличается меньшей выраженностью нарушений экскреторной функции печени. При гистологическом исследовании отсутствуют отложения темного пигмента, как при синдроме Дубина—Джонсона.

Диагностика. Исследование поглотительно-экскреторной функции с бенгальской розовой, меченной 131I, выявляет некоторое удлинение полупериода клиренса, времени максимального поглощения и замедление экскреции краски. В ряде случаев отмечается замедление ретенции бромсульфалеина. Для синдрома Дубина—Джонсона и Ротора свойствен двугорбый характер бромсульфалеиновой пробы. Белковые осадочные пробы не изменены. Только у больных с сопутствующей инфекцией в желчных путях наблюдается незначительное повышение альфа-2-глобулинов. Показатели гемолиза не изменены, продолжительность жизни эритроцитов, изученная радиометрическим методом с 51Сr, в пределах нормальных цифр (Василенко В.Х., 1976).

Дифференциальная диагностика. При синдроме Криглера—Найяра проводят дифференциальный диагноз с желтухами новорожденных, обусловленными усиленным гемолизом различного генеза: вследствие несовместимости групп крови матери и ребенка, наследственных гемолитических анемий. Дифференциальный диагноз при синдроме Жильбера проводят с гемолитическими анемиями, и в первую очередь с микросфероцитарной. Следует учитывать интермиттирующий или постоянный характер желтухи, наличие гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции билирубина, нормальное содержание в моче билирубина, в моче и кале — уробилиновых тел. В сложных ситуациях прибегают к биопсии печени с последующим гистологическим исследованием ее ткани. Синдромы Дубина—Джонсона и Ротора дифференцируют с хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени на основании данных лапароскопии и пункционной биопсии. Патогномоничным признаком при синдроме Дубина—Джонсона являются изменения бромсульфалеиновой пробы при отсутствии изменений других функциональных проб печени.

Оформление диагноза аналогично жировому гепатозу. Необходимо указывать тип наследования.

Лечение. Ограничение физических и нервных нагрузок. При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта в периоды ремиссии специальной диеты не требуется; в период усиления симптомов назначают диету № 5. В случае возникновения сопутствующей инфекции в желчном пузыре показаны желчегонные средства, тюбаж, антибиотики широкого спектра действия. При синдроме Криглера—Найяра I типа применяют фототерапию с использованием лампы дневного света, прямого солнечного света, внутривенно вливают растворы альбумина, производят заменные переливания крови. При обострении синдрома Криглера—Найяра II типа и Жильбера назначают лекарственные препараты, способствующие индукции ферментов, осуществляющих связывание билирубина: фенобарбитал по 30—180 мг в сутки в течение 2—4 недель; зиксорин по схеме (по 0,2 г 2—3 раза в день в течение 2 недель — 1 месяца). Лечение синдрома Дубина—Джонсона и Ротора не разработано.


Оцените статью: (8 голосов)
4.38 5 8

Cтатьи из раздела Гастроэнтерология:


Дискинезия желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь желчного пузыря
Острый бескаменный холецистит
Острый калькулезный холецистит
Острый холангит
Хронический бескаменный холецистит
Хронический калькулезный холецистит - симптомы и лечение
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.